Tratamiento del paciente obeso

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MSc. Dra. Silvia Isabel Reyes González
Especialista en Medicina Interna
Profesora auxiliar ISCM –H

Silvia Muñoz Reyes
Estudiante de Medicina

Las causas más comunes de obesidad son la sobre ingesta de alimentos y energía. La alimentación es indispensable para la vida, se convierte en un acto placentero y en ocasiones fuera de control por falta de voluntad o por desconocimiento de ¿cómo nutrirse, cómo alimentarse?

El término nutrición generalmente se refiere a la comida que comemos y como el cuerpo la procesa y la aprovecha. La necesidad fisiológica de alimentos es en realidad la necesidad de nutrientes específicos contenidos en la comida. Los nutrientes son constituyentes químicos de la comida, esenciales para el funcionamiento adecuado del cuerpo. Cada nutriente tiene una o más funciones, como son:
  1. Fuente de energía para el metabolismo.
  2. Material de construcción de tejidos corporales
  3. Regulación de los procesos metabólicos y fisiológicos
Los principales nutrientes son carbohidratos, grasas, proteínas, vitaminas y minerales así como resultan imprescindibles el agua y las fibras estas últimas no siempre son consideradas como nutrientes pero cumplen una función especial para evitar el exceso de peso. De lo que se infiere que nutrición y dietética están íntimamente relacionados pero difieren entre sí y que su relación debe llevarnos a un equilibrio o balance de energía para evitar que esta se acumule en forma de grasa.

Los objetivos del tratamiento para la obesidad, son favorecer la pérdida de peso o evitar un incremento, controlar los factores de riesgo o enfermedades asociadas, prevenir la recuperación del peso a largo plazo.

El tratamiento debe iniciarse en equipo en el que participen nutricionistas, kinesiólogos, profesores de educación física, especialistas en salud mental y médicos entrenados en obesidad.

En el área de atención primaria, debe tenerse un protocolo de diagnostico y tratamiento con enfoque practico.

El tratamiento tiene como pilares fundamentales.
  • Intervención dietaria.
  • Aumento de la actividad física
  • Modificación de la conducta
  • Fármacos.
  • Cirugía bariátrica
El aspecto de la dieta es muy controvertido de hecho el 98% de ellas son hipocalóricas, las dietas rígidas como la de la sopa, disociada, dieta de Atkins, de la Clínica Mayo, macrobiótica, hiperproteica, tienen su sustento científico coma la disociada y han sido muy usadas como la de Atkins pero son dieta que duran pocos días, se hacen casi como un castigo, no modifican conductas, estilos de vida ni hábitos alimentarios y algunas por sus características entrañan riesgos para la vida del obeso por lo que no son de indicación en el tratamiento de la obesidad.

Dietoterapia es la utilización de la alimentación como medio de curación.
Primero debemos educar a la persona que vamos a tratar y educar es un proceso que tiene como propósito entrenar o desarrollar habilidades en aquella persona a quien va dirigida la acción, el consejo médico es parte de este proceso pues su rol no es solo diagnosticar y tratar sino prevenir para realmente hacer salud y como resulta una figura cimera en el circulo salud-enfermedad le corresponde entonces lograr que sus pacientes cambien el estilo de vida y conserven su salud fundamentalmente en el nivel primario de atención de salud.

¿Cuándo tratar al obeso?
El tratamiento debe aplicarse a:
En la primera entrevista debe encuestarse al paciente para conocer sus antecedentes patológicos personales y familiares, hábitos de vida y de alimentación, se hace examen físico y medidas antropométricas para clasificarlo según Quetelet y ya se comienza a brindar apoyo psicológico y educación para sensibilizarlo con su estado de salud y conducta posterior

El tratamiento no debe ser impuesto, debe ser casi negociable entre obeso y profesional, recordándole al primero que la disminución de peso es lenta, que solo con 5 a 10% de pérdida de peso se sentirá mejor y el riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares, enfermedades metabólicas, algunos tipos de cáncer, esteatosis hepática, litiasis biliar y apnea del sueño disminuirá al unísono.

En esta consulta se indican además los estudios hemograma, prueba oral de tolerancia a la glucosa o glucemia si no fuese necesaria la POTG, perfil lipídico, acido úrico, ultrasonido abdominal para explorar el hígado, perfil hepático y estudios hormonales si se considera necesario...

DIETA
Debe ser individual con bajo contenido energético, disminuir el uso de alcohol, las calorías de la dieta se reducen progresivamente, el plan nutricional debe ser hipocalórico, rico en fibras, con proporción de grasas del 30% con menos del 10% de grasas saturadas, esta grasa saturada eleva los niveles de colesterol y aumenta el riesgo cardiovascular .como, la de los productos lácteos y carnes rojas y algunos aceites mientras que la grasa insaturada tanto monoinsaturada como poliinsaturada son más saludables y las encontramos en los aceites vegetales como el de oliva, maní, canola.

Otro elemento es la saturación de la grasa por hidrogenación que se observa en forma sólida o semisólida lo que nos permite identificarlas así tenemos a la margarina y las barritas de mantequilla que debemos evitar, este proceso de hidrogenación nos ofrece también los perjudiciales ácidos grasos trans presentes en las papas fritas

Los azúcares añadidos a las golosinas y las bebidas gaseosas aportan más calorías que nutrientes. Por lo que el azúcar de la alimentación diaria se obtendrá de fruta fresca. Las féculas son hidratos de carbono complejos, porque el organismo debe descomponerlos para obtener azúcar y son pobres en grasas por lo que se recomienda alimentarse con papas, cereales, arroz, maíz y verduras.

En cuanto a la Fibra, son hidratos de carbono complejos, que incluye dos tipos la soluble y la insoluble la soluble la encontramos en las leguminosas secas, manzanas y cítricos y la insoluble en los cereales de forma predominante, necesitamos de 25 a 30 gramos de fibra diariamente tanto de un tipo como de otro pues ambas reducen el colesterol y el riesgo de enfermedades cardiovasculares.

Las proteínas sobrantes son almacenadas en forma de grasa, la proteína de tipo animal contenida en alimentos como las carnes rojas y la carne de cerdo cuando se consumen de forma excesiva tienden a aumentar los niveles de colesterol porque contienen grasa saturada y en forma de colesterol no así la proteína de origen vegetal presente en frijoles colorados y blancos, cereales, papas, lentejas, soja y otros por lo que es recomendable su uso.

En el estudio de Sternl se plantea que la dieta escasa en hidratos de carbono disminuye los niveles de triglicéridos, aumenta los niveles de HDLc y mejora el control glucémico en los obesos, también Nancy WS en su artículo, afirma que la dieta escasa en carbohidratos cetogénicos es muy eficaz con relación a la dieta baja en grasas en el tratamiento de la obesidad y la hiperlipidemia.

La dieta hipocalórica aporta entre 800 y 1500 kilocalorías y se indica a obesos y sobrepesos con factores de riesgo, una dieta de menos de 800 Kcal. debe practicarse en la obesidad mórbida y con el enfermo hospitalizado bajo estricto control y se le indicaran suplementos vitamínicos.

A todo paciente se le calculará su dieta según su actividad física diaria porque así serán sus necesidades medias de energía al día lo que se ha llamado por la OMS Tasa Metabólica Basal (TMB) o Kcal. / día.

No vamos en esta clase a dictar dietas y hemos explicado la razón pretendemos que se entienda como balancear una dieta, a quien indicarla y en que momento.

Existen alimentos aconsejados para evitar la obesidad y tratarla entre ellos contamos con:
  • Leche y derivados sin crema
  • Carnes blancas (pollo pavo, conejo) sin grasa
  • Pescados blancos.
  • Frutas frescas
  • Papas
  • Verduras
  • Hortalizas
  • Legumbres.
La forma de cocinar los alimentos y hasta de ingerirlos es influyente para ganar o perder peso, estos deben prepararse a la parrilla, al horno o al vapor, se utilizaran recipientes de teflón para reducir el consumo de aceites y se cortará toda la grasa visible en la porción de alimento a preparar.

Le sugerimos al paciente lo siguiente.
  • Sentarse a la mesa para comer y relajado
  • Utilizar platos pequeños.
  • Comer despacio
  • Preparar la comida con el estomago lleno.
  • No hacer otra actividad mientras come
  • Servirse solo una vez.
  • No salga de la casa en ayunas.
La dieta recomendable de las tradicionales es la Dieta Mediterránea.

ACTIVIDAD FÍSICA
El ejercicio es fundamental para un una disminución ponderal. El ejercicio debe ser variado, implicando además de la caminata, el fortalecimiento muscular y la práctica de danza aeróbica, natación, trotar o montar en bicicleta.

Según la experiencia del Profesor Cubano Saúl M. Díaz la práctica de la actividad física tiene sus requisitos si realmente queremos que sea saludable y productiva, pues este tiene sus componentes y debe ser indicado por un profesional en cultura física.

Componentes del ejercicio físico
Primero debe hacerse una evaluación clínica, antropométrica y funcional de la persona, un test somatoscópico frontal anterior, posterior y sagital, observar la estructura corporal del individuo que puede obtenerse midiendo la circunferencia de la muñeca.
Estructura Mujeres Hombres
Pequeña >11 >10,4 cms
Mediana 10.1 - 11.00 cms 9.6 - 10,4 cms
Grande < 10.1 cms <9,6 cmx

Se hace necesario determinar si existe algún trastorno ventilatorio que limite el ejercicio así como su reserva de frecuencia cardiaca para conocer la intensidad adecuada que debe tener para que sea eficiente y evitar excesos o bajos niveles de actividad física

La persona que inicia un programa de ejercicio, debe conocer cuál es su frecuencia cardiaca máxima. Una forma rápida de calcularla consiste en restar la edad a partir de 220. Por lo tanto, una persona de 50 años tendría como frecuencia cardiaca máxima, 170 latidos por minuto. Una vez se conoce este dato, se recomienda realizar el programa de actividad física.

Cada entrenamiento o sesión de actividad física se divide en inicio o calentamiento y un descanso seguida por la segunda etapa de ejercicios aeróbicos de 30 minutos o gimnasia localizada de 20 minutos utilizando entre un 60 y un 80% de la reserva de frecuencia cardiaca y la tercera etapa es de recuperación que incluye ventilación, estiramiento y relajación.

Esta actividad se repetirá como mínimo dos veces por semana. Cada quien se asesora y prepara para ello según sus necesidades y posibilidades.




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