Autor: Dr. Iván Rojas. / Jefe Depto. Obstetricia, Ginecología y Neonatología Clínica Santa María.
Resumen
Este texto completo es una transcripción editada de una conferencia dictada en el Curso Tópicos de Actualidad, Programa Educación Médica Continua 2009, organizado por los Departamentos de Ginecología y Obstetricia de las clínicas Santa María y Dávila. El curso se realizó los días 15 y 16 de agosto de 2009.
Cáncer de Vulva
Corresponde a menos del 10% de los cánceres ginecológicos, cuyo promedio de edad al diagnóstico es de 70 años, en donde el 20 a 40% se encuentra en etapa avanzada. El carcinoma in situ (CIS) de vulva aumenta en forma paralela a la infección por virus papiloma humano (VPH), pues la infección viral es el factor etiológico más importante.
La edad promedio en el desarrollo de CIS es de 52 años; su factor pronóstico más importante es el compromiso ganglionar, y los factores que retrasan el diagnóstico son el retraso en consultar y la demora médica en diagnosticar.
Habitualmente suele ser una patología sorpresiva, en donde el prurito, causante de múltiples consultas y tratamientos con antimicóticos, es el síntoma cardinal y casi exclusivo del cáncer vulvar que además se asocia a lesiones de la zona.
La localización de las lesiones ocurre en el 70% de los casos en los labios mayores y menores, región clitorídea en el 15%, región vulvoperineal o uretral en el 5% y en las glándulas de Bartolino u otros en el 10%.
El tumor vulvar es multicéntrico, circunscrito, o difuso que incluso, puede pasar desapercibido en la evaluación inicial; que se puede expresar como una lesión ulcerada, nodular o papilomatosa; en donde el tipo histológico más frecuente es el tipo escamoso. La presencia de un tipo histológico no queratinizante (Bowenoide) está asociado al VPH.
El diagnóstico, que le corresponde al ginecólogo general, debe incluir siempre un examen acucioso de la vulva. En forma posterior se puede realizar citología por raspado con una hoja de bisturí frente a lesiones, por ser escamosas y con pigmentación diferente, y fijarlas en una placa de Papanicolaou común y corriente; sin embargo, la especificidad de este método es baja y produce una importante tasa de falsos negativos.
También se puede usar la vulvoscopía con ácido acético (que blanquea los epitelios escamosos producto de la precipitación proteica de las células neoplásicas) y azul de toluidina (tiñe los núcleos por lo que el tejido adquiere un color azul intenso), pero que cuenta con una baja sensibilidad y mayor cantidad de falsos positivos.
Lo que finalmente debe llevar al diagnóstico de un cáncer vulvar es la biopsia, la cual debe tener una profundidad superior a los 5 mm para que el patólogo pueda afirmar con certeza la presencia de la patología.
Cáncer de endometrio
En Chile no existen datos reales de cómo es la situación actual ni cómo ha sido en los años previos. En un estudio inglés se muestra que el cáncer endometrial tiene una tendencia al aumento, pues en la medida que envejece la población femenina será cada vez más frecuente, lo cual se puede extrapolar a Chile en el curso demográfico al cual se dirige (Figura 1).
Figura 1. Tasa de incidencia de cáncer endometrial en Inglaterra, 1993 al 2005.
Figura 2. Tasas de incidencia y mortalidad mundial del cáncer endometrial.
El cáncer de endometrio se concentra en forma principal en mujeres postmenopáusicas, pero alrededor de 5 – 15% ocurre antes de la menopausia asociado a las disfunciones ovulatorias (Figura 3).
Figura 3. Número de nuevos casos y tasa de incidencia específica de cáncer endometrial. Reino Unido 2005.
El estudio inicial es con una ecografía transvaginal. En la postmenopausia, el endometrio mayor a 5mm o un endometrio cuyas características ultrasonográficas sean de una gran heterogeneidad o con ecorrefringencias variables, debe hacer sospechar una patología neoplásica. No existe un criterio definido para la evaluación del sangrado mediante la ecografía, pero endometrios mayores de 16 mm se consideran anormales; el grosor promedio para hiperplasia endometrial es de 14 mm y para cáncer de endometrio es sobre los 20 mm de grosor (1) (Figura 4A y B).
Figura 4A. Secuencia de imágenes ecográficas de endometrio. Se aprecia una lesión nodular, focal, no difusa desplazada hacia la cavidad endometrial y otras lesiones con componente heterogéneo (sospechosa de neoplasia) y con característica festoneada (carcinoma hasta que se demuestre lo contrario) en la cual existe compromiso de la pared miometrial.
Figura 4B. Imagen de un endometrio con crecimiento expansivo e infiltrativo. No se logra reconocer el miometrio, lo cual es muy sugerente de carcinoma.
Un estudio nacional demostró que la histología y la histeroscopía son elementos que entregan valores positivos importantes, en tanto que la ecografía transvaginal y la histerosonografía son instrumentos absolutamente sensibles para definir el riesgo de una determinada mujer para cáncer endometrial (2) (Tabla 1).
Tabla 1. Comparación del rendimiento diagnóstico de exámenes para el estudio endometrial.
Figura 5A. Algoritmo diagnóstico para cáncer endometrial frente a un sangrado postmenopáusico.
Figura 5B. Algoritmo diagnóstico para cáncer endometrial frente a un sangrado premenopáusico.
Siempre al enfrentar la presencia de un tumor anexial, surgen las preguntas de ¿A cuáles pacientes se someten sólo a seguimiento? ¿Qué pacientes deben ir a cirugía inmediata con un criterio oncológico? y ¿Cuáles pueden ser abordadas por laparoscopia?
Criterios a utilizar en el cáncer de ovario
Referente a la edad, la mujer consulta por un quiste en la premenarquia (mayor riesgo de neoplasia), en la premenopausia (menor riesgo de neoplasia) o en la postmenopausia (mayor riesgo de neoplasia).
La historia clínica se basa en la presencia de dolor y las relaciones de éste, pues en el contexto de la dismenorrea secundaria progresiva y tumor anexial lo más probable es una endometriosis o endometrioma. Frente a cuadros agudos que sugieren tumores que sufren alguna complicación como una torsión, sin embargo el cáncer de ovario en general no duele. La presencia de sangrados anormales también es un hecho importante en la historia, ya que puede ser la expresión de un tumor funcionante, y los síntomas digestivos asociados, fundamentalmente estreñimiento de larga data.
En el examen físico; el examen ginecológico es fundamental para evaluar un tumor anexial, y debe incluir el examen rectovaginal (porque la ecografía transvaginal es un mal examen para evaluar parametrios, los cuales sólo se evalúan a través del tacto). También el exá men mamario es fundamnetal ya que frente al tumor anexial podría significar la metástasis de un cáncer de mama.
A la ecografía, el tamaño normal de los ovarios es de 3,5 x 2 x 1,5 cm en la mujer premenopáusica y de 1,5 x 0,7 x 0,5 cm en la mujer postmenopáusica; la consistencia tumoral puede variar entre quística (habitualmente indica benignidad) y sólida o mixta (asociados a un ambiente de neoplasia); la loculaciones únicas en general son de tumores benignos, y las múltiples tienen un riesgo mayor de corresponder a lesiones neoplásicas. Las superficies pueden ser lisas (tumores benignos o cánceres precoces) o presentan excrecencias que indica una lesión de tipo cancerosa; la existencia de tabicaciones es un elemento a considerar de riesgo para neoplasia; una baja resistencia en la irrigación tumoral al doppler está asociada a riesgo de cáncer de ovario; y se puede evidenciar o no presencia de líquido libre .
De los marcadores tumorales séricos, la alfa fetoproteína, la deshidrogenasa láctica ( LDH) y la subunidad beta se solicitan en el estudio de tumores sólidos en mujeres premenárquicas y no en mujeres mayores de 35 años, porque la alfa feto proteína es para el tumor de seno endodérmico, la LDH fundamentalmente para el germinoma, y la subunidad beta para el coriocarcinoma ovárico no gestacional, los cuales son tumores cuya incidencia se concentra en la mujeres jóvenes. El CA125 se utiliza como pesquisa en mujeres postmenopáusicas y seguimiento en mujeres que han sido tratadas; el cual puede estar elevado en ciertos cuadros benignos (miomas, adenomiosis, quistes ováricos, endometriosis, embarazos, enfermedades hepáticas y patologías inflamatorias pélvicas) o en el cáncer epitelial seroso de ovario, de mamas, de colon, pulmón y páncreas. El CA125 se encuentra elevado en el 80% de los tumores epiteliales serosos del ovario, pero sólo en el 50% de los mismos en estadios I.
Manejo del quiste ovárico
Quiste ovárico en la premenopausia. El estudio de un tumor anexial se inicia con una ecografía transvaginal, en donde, si éste es menor a 10 cm, de consistencia quística, móvil y unilateral, se debe proceder con la administración de anticonceptivos orales por un periodo de 4-6 semanas, tiempo en el cual cerca del 70% sufren regresión completa o parcial. Pero si la lesión persiste o aumenta tras los anticonceptivos se debe efectuar una exploración quirúrgica ( laparotomía o laparoscopia). Si el tumor resulta ser mayor de 10 cm, mixto o sólido, bilateral y con ascitis presente, la exploración quirúrgica es la obligación en este caso (Figura 6).
Figura 6. Manejo del quiste ovárico en mujeres premenopáusicas.
Si el tumor anexial corresponde a un tumor complejo con características solido-quísticas, uni o bilateral, sintomático y con marcador CA125 elevado, el paciente se somete a laparotomía exploradora (a no ser que se tenga la capacidad de llevar a cabo una laparoscopia con intencionalidad oncológica), biopsia contemporánea de la lesión, salpingooforectomía bilateral, citología peritoneal y omentectomía (Figura 7).
- Smith-Bindman R, Kerlikowske K, Feldstein VA, Subak L, Scheidler J, Segal M, et al. Endovaginal ultrasound to exclude endometrial cancer and other endometrial abnormalities. JAMA 1998;280(17):1510-7.
- Goycoolea JP, Rojas I. Histeroscopia diagnóstica: rendimiento en el estudio de la metrorragia e inocuidad ante un eventual cáncer de endometrio, revisión de la literatura. Rev Chil Obstet Ginecol 2007; 72(3): 190-196.
- Epstein E, Valentin L. Managing women with post-menopausal bleeding. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2004;18(1):125-43.
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