Laringitis por Reflujo

 

Escrito por: Dra. Eva María Herrera Baltazar

Es la inflamación de la laringe debido a la irritación causada por el ácido que refluye desde el estómago y esófago. Desde 1960 el reflujo gastroesofágico ha sido implicado en el desarrollo de síntomas fuera del esófago, incluyendo la laringitis, faringitis, sinusitis, otitis.

Los pacientes que presentan síntomas y signos relacionados con el reflujo extraesofágico constituyen cerca del 10% de la consulta del Otorrinolaringólogo.

Los pacientes acuden manifestando disfonía crónica (voz ronca), tos crónica, aclaramiento constante ( carraspear para limpiar la garganta ), dificultad para deglutir los alimentos, mal aliento, dolor crónico de garganta, fluido nasal constante, fluido nasal hacia la parte posterior de la garganta, dolor de oídos entre otros.

El no detectar a tiempo la presencia de reflujo faringolaríngeo es peligroso, debido a que las estructuras de la laringe al inflamarse se hacen más susceptibles de daño por ejemplo al requerir una intubación, además de elevar el riesgo de aparición de granulomas e incluso llegar a problemas como estenosis laríngea.

Utilizaremos el término REFLUJO FARINGOLARINGEO para discutir el desarrollo de la laringitis por reflujo.

Debemos tomar en cuenta algunos puntos importantes en el diagnóstico de reflujo faringolaríngeo:

Existen 2 teorías que pueden explicar cómo el ácido gástrico produce daño fuera del esófago. La primera apoya la presencia de daño directo ácido-pepsina a la laringe, la segunda se refiere a que el ácido a nivel de la porción distal de esófago estimula un reflejo mediado por el nervio vago, que resulta en broncoconstricción, tos crónica, y esto lleva eventualmente al desarrollo de lesiones en la mucosa. Ambos mecanismos pueden actuar en combinación y producir los cambios patológicos vistos en el reflujo faringolaríngeo.

Existen varios mecanismos de defensa del organismo en contra de la presencia del reflujo, cómo es el esfínter (anillo) esofágico inferior y superior, la función de aclaramiento del esófago, y la resistencia de la mucosa del esófago. El delicado epitelio del tracto respiratorio es sensible al daño si estos mecanismos fallan provocando que el ácido suba a través del esófago, produciendo enlentecimiento del flujo del moco, ésta acumulación del moco produce una sensación que provoca ardor faríngeo crónico, con necesidad de aclaramiento. La irritación directa de la vía respiratoria superior causada por reflujo gástrico puede causar un espasmo laríngeo, produciendo síntomas de tos y ahogamiento.

La combinación del daño directo por el reflujo y los síntomas como laringoespasmo crónico, aclaramiento constante de garganta llevan a edema de cuerdas vocales, ulceras de contacto y granulomas que causan otros síntomas del reflujo faringolaríngeo como disfonía ( ronquera), sensación de globo faríngeo ( sensación de opresión a nivel del cuello), y ardor de garganta.

¿Qué siente un paciente con reflujo faringolaríngeo?
Presenta necesidad de aclarar constantemente la garganta, tos crónica, disfonía (ronquera), sensación de sentir algo “atorado” a nivel de la garganta, ardor faríngeo y algunas veces disfagia.

Debemos tomar en cuenta que muchos de los pacientes en quiénes sospechamos el diagnóstico pueden no tener síntomas a nivel del esófago (regurgitación, ardor retroesternal), esto se explica debido a que si existe reflujo, existen sustancias liberadas a nivel del esófago encargadas de protegerlo, mismas que no se producen a nivel de la vía respiratoria.

Los signos más importantes son eritema, edema a nivel de la comisura posterior, ulceras, nódulos, pólipos, pseudosulcus vocal.

¿Cómo se diagnóstica?
Inicialmente los síntomas son muy importantes, y nos apoyamos en estudios de gabinete de los cuáles la laringoscopia es muy importante, siendo el edema y el eritema (enrojecimiento) son los signos más útiles para el diagnóstico.

La endoscopía puede mostrar inflamación del esófago, aunque desafortunadamente no es un hallazgo constante en los pacientes con sospecha de complicaciones supraesofágicas de la enfermedad por reflujo gastroesófagico, esto se explica debido a que la magnitud del reflujo ácido que alcanza la faringe puede causar lesiones faringolaríngeas, pero es insuficiente para producir daño en el esófago, nuevamente esto debido a que existe diferente tolerancia a la exposición del ácido entre la mucosa ( recubrimiento) del esófago y la faringe.

El estudio electivo para el diagnóstico del reflujo es la medición del ph. (medición de la acidez y alcalinidad) en 24hrs, aunque es menos sensible para el diagnóstico de manifestaciones extraesofágicas del reflujo gastroesofágico como la laringitis por reflujo.

Tratamiento médico:
Existen 4 categorías de medicamentos que ayudan en el tratamiento del reflujo faringolaríngeo, como son inhibidores de la bomba de protones, agonistas H2, Agentes procinéticos y crioprotectores de la mucosa.

Se recomienda utilizar una dosis más alta que para el reflujo gastroesofágico, y el tratamiento debe durar al menos 3 y si es posible 6 meses.

Tratamiento quirúrgico:
Los candidatos a la cirugía antirreflujo son pacientes con hernia hiatal quienes requieren dosis continuas o un aumento progresivo de la dosis de medicamento para mantener la respuesta de la terapia supresiva.

Medidas higiénico dietéticas:
Como parte del tratamiento incluye también modificar la dieta, disminuyendo el tamaño de la porción de alimentos, cenar al menor 2-3hrs antes de irse a dormir, evitar los alimentos grasosos, pimienta, chocolate, alcohol, café, cítricos, jitomate, salsa catsup, mostaza, vinagre, menta., comer lentamente. Se recomienda además la pérdida de peso, no fumar, elevar la cabecera de la cama, no utilizar ropa ajustada a la cintura.

Seguimiento:
Se requiere una comunicación estrecha entre el médico y el paciente, para evaluar la respuesta a tratamiento y el ajuste del mismo. Se puede además realizar una laringoscopia de control y una monitorización del ph. en 24hrs.

Bibliografía
URL http://emedicine.medscape.com/article/864864-overview Autor: Bardia Amirlak, MD, Fellow, Department of Plastic and Reconstructive Surgery, Case Western School of Medicine. Coautores: Pamela A Mudd, MD, Resident Physician, Department of Otolaryngology, University of Colorado Health Science Center; Reza Shaker, MD, Chief, Professor, Department of Internal Medicine, Division of Gastroenterology and Hepatology, Medical College of Wisconsin.

 

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Dra. Eva María Herrera Baltazar
Otorrinolaringología
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