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La importancia de la Clínica para el diagnóstico oportuno de influenza pandémica A H1N1 y su tratamiento temprano.

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Dr. Manuel de J. Cancino M [1].

INTRODUCCION
A partir del brote de influenza A H1N1 [A/México/InDRE4487/2009 (H1N1)][2] desde abril de 2009, mucho se ha descrito acerca de la etiología, la mutación viral,  la metodología de detección y del tratamiento, pero habrá que señalar la importancia de realizar un procedimiento diagnostico a conciencia basado fundamentalmente  en la clínica.
Para conceptualizar algunos elementos con respecto a la Influenza Pandémica A H1N1, a continuación un repaso breve.

Influenza pandémica.-
Es una enfermedad infecciosa, respiratoria, que se transmite de persona a persona provocada por el virus de la influenza humana A (H1N1) es un virus que pertenece a la familia Orthomixoviridae.Se conocen tres tipos inmunológicos, designados como A, B y C.

Tipo

Características

Influenza tipo A

Muta fácilmente (antigénicamente muy cambiante)  y es la causa de la mayor parte de  los casos de epidemias de influenza.

Influenza tipo B

Mutabilidad en menor grado que el tipo A

Influenza tipo C

Es antigénicamente estable y en individuos inmunocompetentes  solo es causa de  enfermedad leve.

El tipo A puede presentarse en hasta 144 combinaciones, desde H1N1 hasta H16N9 ya que se han detectado 16 hemaglutininas (H) y 9 neuroaminidasas (N).
La mutabilidad y gran frecuencia de reordenamiento genético de estos virus, son un desafío formidable a los esfuerzos por  controlar los virus de la influenza.

Periodo de incubación: Usualmente es de dos días, pero puede variar de 1 a 5 días.

Periodo de transmisión: El paciente es infectante desde 24-48 horas antes del inicio de los síntomas hasta 4-5 días del periodo de enfermedad, puede ser más largo en niños pequeños y personas inmunocomprometidas. No existe estado de portador.
La forma más eficaz de contagio de una persona a otra de los virus causantes del resfriado común, de la gripe, del SARS o de la influenza es a través de pequeñas gotitas suspendidas en el aire (aerosoles) o depositadas en superficies.[3]

Los síntomas de la influenza frecuentemente se presentan de manera súbita e incluyen:
Escalofríos, Cefalea, Odinofagia, Disfagia, Tos seca, Fiebre de más de 38°, Mialgias, Artralgias, Anorexia, Astenia, Adinamia, Irritación conjuntival, Diarrea.
El diagnóstico se basa en el cultivo viral de secreciones nasofaríngeas obtenido dentro de los 3 días de iniciada la enfermedad, o por detección de anticuerpos séricos específicos.

Las pruebas de laboratorio útiles para confirmación de influenza son:
1.- Prueba rápida. El tiempo para resultados es de menos de una hora
2.- Cultivo Viral. El tiempo para resultados es de 3 a 10 días3.- Inmunofluorescencia. El tiempo para resultados es de 2 a 4 horas
4.- RT-PCR. El tiempo para resultados es de 2 a 4 horas
5.- Serología. El tiempo para resultados es mayor a 2 semanas
6.- Ensayo Inmuno Enzimatico. El tiempo de resultados es de 2 horas

Cabe mencionar que la “Prueba Rápida” solo discrimina entre Influenza A y B, por lo que en caso de resultar positivo a la tipo A, no especifica si se trata del temido «A H1N1 México 2009»., por ello es  que  las autoridades de salud en México afirman que esta prueba es poco útil.[4]
El tratamiento contempla el oseltamivir o el zanamivir como los dos fármacos recomendados por la OMS para el tratamiento o la prevención de la infección con el virus H1N1 o Influenza Pandémica

OBJETIVO
Establecer La importancia de la Clínica para el diagnostico oportuno de influenza pandémica A H1N1 y su temprano tratamiento

MÉTODO DE LOCALIZACIÓN Y SELECCIÓN DE ESTUDIOS PRIMARIOS.
La mayor parte del material revisado incluye publicaciones bajo el tema “Influenza” (flu. En ingles) en la revista The Lancet, así mismo considera información recabada de los Centros de Control y Prevención de Enfermedades (CDC), de la misma manera se revisaron materiales y publicaciones tales como manuales y guías emitidas por la Secretaria de Salud del Gobierno Federal en México y la emitida por el Gobierno del Distrito Federal, así como la información contenida en el curso "Diagnóstico oportuno, manejo clínico y precauciones en el tratamiento de la Influenza A(H1N1)" de la Secretaria de Salud de México.

Solo se revisaron aquellos textos que se refirieran al actual virus de Influenza A H1N1, hoy llamada Influenza Pandémica.

RESULTADOS

La Secretaria de Salud de México, concuerda con los Center of Dissease Control (CDC), al establecer una diferenciación diagnostica  básica de acuerdo a las manifestaciones de la enfermedad, por ello emite las siguientes definiciones operacionales.

Definiciones operacionales. Influenza A H1/N1[5]

Enfermedad Tipo Influenza.-(ETI) Persona de cualquier edad que presente Fiebre o febrícula, tos y cefalea, acompañadas de uno o mas de los siguientes signos o síntomas: rinorrea, coriza, artralgias leves , mialgias leves, odinofagia,  congestión nasal. En menores de cinco anos de edad, se considera como un signo cardinal la irritabilidad, en sustitución de la cefalea, siempre que se acompañe cuando menos de coriza y rinorrea.

Caso Probable de Influenza: Persona de cualquier edad que presente Fiebre, tos, y cefalea, acompañadas de uno o mas de los siguientes signos o síntomas: rinorrea, coriza, artralgias, mialgias, postración, odinofagia, dolor torácico, dolor abdominal, congestión nasal. En menores de cinco anos de edad, se considera como un signo cardinal la irritabilidad, en sustitución de la cefalea.

Caso sospechoso de influenza: Persona con enfermedad febril aguda con fiebre >= 38ºC que:
-       Haya tenido contacto cercano con un caso confirmado de influenza A H1/N1.
-       Haya viajado a comunidades en México o Estados Unidos en donde hay casos confirmados de influenza A H1/N1.
-       Viva en una comunidad en donde hay uno o más casos confirmados de influenza A H1/N1.

Caso confirmado de influenza.- para confirmar un caso de influenza se debe realizar el aislamiento del virus en los cultivos de especímenes clínicos, además de determinar su subtipo. El CDC establece que un caso confirmado de influenza porcina en humano se define como una persona con una enfermedad respiratoria aguda, con confirmación por laboratorio para H1N1 establecido por uno o más de las siguientes pruebas: 1).- RT-PCR en tiempo real. 2).- Cultivo viral.

Considerando la rapidez con que se transmite la enfermedad, el tiempo de aparición de síntomas, el periodo de contagio, la severidad de las complicaciones y el tiempo que se tardan los resultados de laboratorio, surge la necesidad de establecer el diagnostico basados fundamentalmente en los hallazgos clínicos para poder iniciar el tratamiento oportunamente.

CONCLUSIONES.
Resulta esencial la importancia de la clínica en el proceso de diagnosis oportuna en casos de Influenza A H1N1, ya que un buen procedimiento diagnostico basado en hallazgos clínicos como sintomatología y signos sugestivos debe bastar para realizar el diagnostico de Influenza Pandémica A H1N1, sin la necesidad de esperar los resultados de laboratorio confirmatorios para iniciar el tratamiento.

BIBLIOGRAFÍA:

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  2. Acciones y resultados de la respuesta ante la epidemia por el virus de la influenza humana A H1N1 en un centro hospitalario y su servicio de Terapia Intensiva, Raúl Carrillo Esper,* Jesús Ojino Sosa García, Med Int Mex 2009;25(6):432-442.
  3. Boletín “Acciones para contener la transmisión de la influenza A H1N1, Secretaria de Salud. Gobierno Federal, Mayo de 2009.
  4. Curso "Diagnóstico oportuno, manejo clínico y precauciones en el tratamiento de la Influenza A(H1N1)" Secretaría de Salud, Gobierno Federal,  México septiembre de 2009.
  5. Cutting edge: stealth influenza virus replication precedes the initiation of adaptive immunity., Bruno Moltedo, Carolina B López, Michael Pazos, J Immunol. 2009 Sep;183(6):3569-73.
  6. Disparities in influenza treatment among disabled Medicaid patients in Georgia., Kyla Leon, Marian C McDonald, Barbara Moore, Am J Public Health. 2009 Oct;99 Suppl 2():S378-82.
  7. El artículo de revisión, Manuel Cué Brugueras; Guillermo Díaz Alonso; Ana Gloria Díaz Martínez; Manuela de la C. Valdés Abreu, RESUMED. 1996;9(2):86-96.
  8. Facemasks and hand hygiene to prevent influenza transmission in households: a cluster randomized trial., Benjamin J Cowling, Kwok-Hung Chan, Vicky J Fang, Ann Intern Med. 2009 Oct;151(7):437-46.
  9. Field performance of a rapid diagnostic test for influenza in an ambulatory setting., Isabelle Rouleau, Hugues Charest, J Clin Microbiol. 2009 Sep;47(9):2699-703
  10. H1N1 Rapid Tests: Poor Sensitivity, Drexler JF et al. Poor clinical sensitivity of rapid antigen test for influenza A pandemic (H1N1) 2009 virus. Emerg Infect Dis 2009 Oct; 15:1662.
  11. Hanging seasons herald a new phase in the H1N1 pandemic, Priya Shetty, The Lancet Infectious Diseases, Volume 9, Issue 9, Page 529, September 2009.
  12. InFACT: a global critical care research response to H1N1, The Lancet, Early Online Publication, 10 November 2009.
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  17. Influenza porcina en humanos: Una revision rápida, Jose Fco. Camacho, http://www.articulosgratis.com/enfermedades/influenza-porcina-en-humanos-una-revision-rapida.html
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[1] Médico Cirujano UNAM (Cédula Profesional Num: 3157050), Responsable de Servicio Médico de la Universidad Autónoma de la Ciudad de México Campus Cuautepec.
[2] National Center for Biotechnology Information.GenBank sequences from 2009 H1N1 influenza outbreak.
[3] Brankston G, Gitterman L, Hirji Z, Lemieux C, Gardam M. 2007. Transmission of influenza A in human beings. Lancet Infect Dis. Apr;7(4):257-65.
[4] Notas sobre la influenza, Jorge Fernández de Castro Peredo, Rev Fac Med UNAM Vol. 52 No. 4 Julio-Agosto, 2009.
[5].- SECRETARÍA DE SALUD, GOBIERNO FEDERAL, MEXICO, Guías interinas, abril 2009.

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